最近有不少相关见闻，因而临时整理了几则古案，以示提醒。
在《症状不等于病机》篇中，我将寒热的第一性原理定义为“出入不畅”。那为何本篇的标题却说“外达”，而不明确写“出入”呢？
这是因为，寒热本身虽然是个出入问题，究其因却要能想到“正反”两面。或是出入受阻，或是升降受阻而造成出入受阻。但无论是直接还是间接导致，在闭郁范畴里，这都是个外达不利的问题。
之所以特地整理本篇，是因为在诸多疾病的恢复过程中，无论是外感内伤，无论是急性慢性，在疾病外解气机外达的过程中，常常会出现明显的寒热感。而且，倘若是慢性疾病，由于治疗周期较长，期间前后会出现多次寒热。
这是一个层层剥离的过程，无论是病人还是医者，对此要有正确的认知。碰到出现寒热时，无论是否有明显的体温升高，或用治疗手段介入，或注意饮食休息而不额外介入。
但无论是否介入，务必要确保每一次的寒热，皆能令气机顺畅地向外扩展一圈。
给予你顺势而为的求之不得的机会，千万不要反将气机向里困遏，帮倒忙。
薛立斋有则医案，治病人烦热作渴，饮水不绝，小便淋沥，大便秘结，唾痰如涌，面目俱赤，满舌生刺，两唇燥裂，遍身发热，脉洪而无伦。
此案是王孟英的统治区，却不是薛立斋的。
痰热阻气，二便不畅，气有升难降，热浮于体表。
薛立斋只能看到正气的分布为上盛下虚，看不到正气如此分布，是因为邪实阻气所致。
于是用加减八味丸料一斤，内肉桂一两，以水顿煎六碗，冰冷与饮。同样是冰镇服用，李东垣要解决浮阳之本，即水湿滞塞。
薛立斋的基本功与东垣相差十万八千里，你就别奢望他能同时解决痰阻了。这里刚好提醒你，明清两代后来流行用这个结构来止上脱，比如《上脱证仍要顾及下气之流通》篇里陆氏案的前医，比如余听鸿好几则脱证初起用药...就始于薛立斋。哎…
这位病人幸运没象陆氏案那样反而被闭塞得更结实了...亢气得降行后，睡着了，醒来后喝了热粥。只是第二天突然出现“畏寒，足冷至膝”。
啥都还没出来呢，郁热、痰结、湿热、宿便…
《没有纯脱》篇我们说过吧，固脱后该开闭你还得开闭。即便初起先急急固脱，此时好歹能想起来它们吧？！薛立斋不是想不起来，他是眼里心里都从来没有过它们…
欲出而战，因而畏寒足冷。医家此时正确的处理，应该是引导外达，无论是无形之热，还是有形之邪。
薛立斋再连用几剂八味，说“诸证复退”，不寒热了。他这是硬生生地把外达之势给推回去了，与《胡老的败案》一样，导致势从体表内缩。
但身体给予了第二次的外达机会，胡老年轻时仍是没有把握住，造成了病人郁热彻底闭塞最终死亡。而薛案与《品质不佳的医案》一样，还是“把握”住了这第二次机会，通下而气机开始转畅。
之所以加引号，是因为薛立斋实在是基本功差得一塌糊涂。
此案病人的寒热被他用八味丸硬塞回去之后，病人“大便至十三日不通”，他“以猪胆导之”。大便得解，气机开始转畅，无形之热就仍要从体表外达，而寒热再起。
薛立斋哪里知道此时又出现的寒热是啥意思啊，他说“诸证复作”，“急用十全大补汤四剂方应”。
好在十全大补汤没有八味那么滞气。
前后两次发冷，一次是服用八味丸而气机得以降行，本来气机过度亢浮而难以有效散热，降行后人体欲外达而不畅；另一次是十几天大便闭塞后得以通便，郁热欲外解而不畅。
薛立斋还有一则医案也是同理。
病人体弱又积劳，于冬月大发热，泪出目赤露胸，气息沉沉欲绝，脉洪大鼓指，按之如无，舌干如刺，此内真寒而外假热也。
薛立斋这里判断没错，阳气虚于里而浮于一身之表。但他没能像李东垣或喻嘉言那样，进一步判断究竟是欲脱止脱，还是要补阳开闭。
本号老读者应该记得，李东垣和喻嘉言都用了补阳开闭法，因为此证是个《脱前之闭》。
至于薛立斋，他想不到这层是正常的，否则也不是薛立斋了…
他令病人服用十全大补汤，说服药后脉当收敛。呵呵，阳气是考虑到了，但气机与郁热是完全不顾了。
病人服药后阳气得充而睡，醒来便觉“恶寒增衣，脉顿微细如丝”。
你现在应该知道，李东垣和喻嘉言俩人的基本功，是有多可怕了吧~？！
初起时是阳气不足而出入受阻，如今虽阳气稍得充，却用药不纯。“十大”里多有牵扯，不具备令此证外达汗出的力量。
薛立斋这下不用混沌之汤了，用人参和附子。但又让人哭笑不得的是，闭脱再次搞反。以为要脱了，因而以甘温的人参为君，“以人参一两，熟附三钱”。
又一次补充了阳气，但由于比例的问题，外达的力量仍旧不足。病人服用后，寒战得止而安，但“夜间脉复脱”了~
能不能穿越时空告诉薛立斋，这里不是要脱了，是战而不得出，我滴个妈呀~
于是再用“人参二两，熟附五钱”，后再接“大剂参、术、归身、炙草等药，调理而愈”。
最后恐怕还是病人正气得充后，自个儿在后来的某个瞬间得以气机外达的。
只是医家不会因此得到任何医理医术上的长进，自始至终都会错以为这是个脱证。
本案明确写的也是两次发冷，一次是在服用十全大补汤后，正气得充但外达力量不足；另一次是在服用人参一两熟附三钱之后，正气再次奋争而欲外达。
薛立斋这两案都是比较明显的，之所以前后多次经历所谓的“险情”，全是医家基本功太差所致。要是李东垣，你就算把刀子架在他脖子上，他还是该开闭开闭。
但也有比较难的，孙文垣有则医案，病人怀孕五个月，忽而有一天血大下，午后发战。六脉俱数，左寸滑大，右关搏指，左关软弱。
寒战、脉滑大博指，是气机争欲外达；怀孕五个月、血大下…结合前面来看，这里的发冷基本可以锁定为，胎欲下而不畅。
文垣还没想到，当然即便是想到了，在彻底保不住之前，作为医者还得往乐观处去努力。
他先予以通补气血法，病人服用后仍发寒热。头痛恶心，腹中块硬，所下血块甚多，心下怯力。文垣又转用补虚为主，以“补中益气加阿胶、炮姜、白芍、乌梅”。
当天下午，病人右眼白珠发一白泡，光肿下垂，而面亦肿，这是气液难以疏泄而呈异常的暴出之势，《夏枯草香附子》篇里有同款症状。到了晚上，病人寒热大发，指爪皆黑，唇白，汗大出，腹中作痛，牵引两乳皆痛。
阻塞得非常严重，正气欲争外达而不得。可以说已经到了生死一线了，瘀阻若是再下不来，升降出入就要彻底闭塞了。
文垣似乎此时还没有意识到，仍用“补中益气加阿胶、白芍、桂枝、五味、麦冬”，病人服用后正气得充而神气稍定。第二天病人在咳嗽中，得以胎堕，之后文垣予以调补而安。
此案仍然是正气得充后，病人自行排瘀（死胎）外达。
读医案是用上帝视角，所以究竟是医家运筹帷幄步步为营，还是上天有好生之德...读起来还是非常分明的。
本篇不为贤者讳，确实是文垣在处理时没能想到的，但我们要能想到。结合上面的薛案来看，该下而不得下时，无论是痰是瘀是食是屎是死胎…都会因正气战欲外达而发寒热。
文垣之所以没想到，是因为毕竟病人远远没有足月，索性已经分娩了或是已经小产了，医家们大多还是能想到的。
比如张路玉治病人小产后寒热，腹痛，阴吹，他与山楂炭，熬焦黑糖为丸，用伏龙肝煮水澄清，煎独参汤送三钱。一服结粪大下，再进，瘀血续行而愈。这是燥屎瘀血阻塞，气欲外达而现寒热；
比如滑伯仁治病人产后恶露不行，脐腹痛，头疼身，寒热。前医误用姜附，病人服用后大热，手足搐搦，谵语面赤，舌面黑燥，胸腹据按。滑伯仁先治以清火凉血，再用张子和的三和散，行血破瘀得恶露通下。这是瘀血阻塞，气欲外达而寒热。
作为医者，面对病人发冷或寒热往来时，首先你要能想到，这是气机出入不畅，进而要能想到“正反”两面，进一步分析是出入不畅还是升降不畅，有无形之郁热难以外解汗出，还是有形之邪阻气致气机难以外达。
更重要的是，发冷或寒热，又不仅仅只是不畅而已，更是正气奋争之象征。争而难达，才有发冷，才有寒热往来。不争，就啥都没有，即便气机状态偏内抑。
所以，假如要介入，也一定要正确地介入。珍惜，善待，每一次邪气外解正气外达的机会。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。